在这本简明指南中，三位作者为临床医师提供了有关精神分析性心理治疗的概念和技术的新介绍，从“为何要做心理治疗”谈起，逐一介绍了心理动力学心理治疗的基本原则、评估、开始治疗、阻抗与防御、移情、反移情、梦、治疗结束以及实践中的问题及处理，从而帮助读者对心理动力学心理治疗的主线有了初步的了解和把握。同时，在本书的后三个章节介绍了短程心理治疗、边缘型人格障碍和其他严重病理性格的心理治疗以及支持性心理治疗，都很有实用价值。后，本书还介绍了心理动力学心理治疗简史，并附带了术语表，非常适合动力学取向的初学者学习使用！

      如今的新手治疗师通常并不像过去那样具有广泛的精神分析的背景知识。事实上，在受训中细致地学习一种特定的心理治疗的机会常常是有限的。然而作为临床医师，新手治疗师可能想要理解和使用心理动力学心理治疗，作为自己所具备的治疗技能的一部分。同时在评估和治疗那些可能不太适合或不太可能接受全程的心理治疗的病人时，也可以使用心理动力学技术。
      心理动力学心理治疗的技能及其技术需要持续终生的努力来发展。这种治疗模式给临床医师提供了一扇窗，来理解那些其他观点认为无法解释的行为的含义。心理动力学心理治疗可以是短程的、长程的或间断性的。这些不同的治疗形式有着相似的原则和技术，但又各有利弊。心理动力学心理治疗要求治疗师去识别人际互动模式而不是卷入到“剧”中。在这个过程里，心理治疗师逐渐识别和理解他的反应，这些反应可能会成为治疗中潜在发生事件的早期提示，也可能成为阻碍成功治疗的路障。这一知识和技能也适用于其他精神科治疗模式，包括其他心理治疗、用药管理、精神科联络会诊、门急诊评估和住院治疗。
      在这本简明指南中，我们为临床医师提供了有关精神分析性心理治疗的概念和技术的最新介绍。心理治疗，尤其是心理动力学心理治疗的疗效和成本－效益，是医学与精神卫生服务的循证实践中特别关注的事情。我们在第1章中纳入了有关这一领域的最新综述，“为什么需要心理治疗”—这一问题通常会在如今的精神卫生服务具有成本意识的领域中被问及。此外，识别出心理动力学干预的基本技能和技术也变得越来越重要，这些基本技能和技术不仅可以被应用于心理治疗中，还可以被用于其他干预方法中。心理动力学倾听和心理动力学评估就是两种这样的技术，它们最好在学习心理动力学心理治疗的背景中被习得，但是它们也能被应用于精神科诊断、治疗和预后评估等方法中。
      我们相信，那些希望为精神疾病病人所遭受的痛苦寻求最有帮助的治疗方法的读者，会从本书中获益。我们希望这本书能够传达给大家心理动力学心理治疗及其技术的令人兴奋之处、可以发挥的作用以及需要面对的困难。


      Robert J. Ursano, 医学博士
      Stephen M. Sonnenberg, 医学博士
      Susan G. Lazar, 医学博士

第1章　为何要做心理治疗？
第2章　基本原则
第3章　病人的评估Ⅰ：评估、诊断和心理治疗处方
第4章　病人的评估Ⅱ：心理动力学倾听
第5章　病人的评估Ⅲ：心理动力学评估
第6章　开始治疗
第7章　阻抗与防御
第8章　移情
第9章　反移情
第10章　梦
第11章　治疗结束
第12章　实践中的问题及其处理
第13章　短程心理治疗
第14章　边缘型人格障碍以及其他严重病理性格的心理治疗
第15章　支持性心理治疗
附录　心理动力学心理治疗简史
术语表

      第9章　反移情


      反移情是治疗师对病人的情感反应。在历史上，“反移情”（counter-transference）这个词的含义局限在治疗师对病人的移情上。这种移情被认为是一种对病人移情的反应。就像所有的移情一样，治疗师的反移情是其潜意识冲突的结果；然而，这些未经解决的冲突与其说是属于病人的，不如说是属于治疗师的。这种移情被认为会在对治疗的引领当中，混淆治疗师的判断。
      反移情是多种多样的。这些反移情常常是治疗师生活事件的结果，这些所发生的事件令治疗师对病人联想中的某些特定主题比较敏感。治疗师生命的发展阶段也会影响治疗师如何去倾听病人，包括诸如亲密、成就或者晚年一类的问题。各种强烈的移?都作为刺激物在蓄势待发地等着去唤醒治疗师自身的过往元素，例如情欲性、攻击性、贬低性、理想化及其他移情。受训中的精神科医生可能会感到被培训要求、工作负荷或者轮转的开始和结束拉扯着，也会感到“所有”病人都在谈论同样的主题，这些主题正好“发生”来匹配治疗师的关注点。当治疗师所有的病人都看上去在说感到工作过度、生气或者悲伤时，治疗师可以思考一下这些情感，同时想想看是否是治疗师自己筛选出了这些主题，而它们事实上并非所有病人的核心问题。最后，在受训结束的时候，一种培训中常见的反移情问题会发生，那时治疗师和病人都在处理结束的问题。对于病人来说，是治疗结束；对于治疗师来说，既是治疗的结束，也是一个生活阶段的结束，常常伴随着搬家、失去同事和朋友，以及一种新的成就感。这种复杂的情感作用会导致病人关于结束的体验被忽略，就像下面这个例子所示：
      伴随着一种悲伤的情绪和优异的成绩，一位年轻的治疗师正在准备结束受训并且搬往一个新的城市。他的病人正在计划开始一段新的婚姻。治疗师开始担心病人正在做一个错误的选择和冲动行事。他担心有些事情会发生并“伤害”到病人的生活。治疗师找到一位同事并和他讨论这些感受。这位同事听完后说，听起来好像病人正在做一个明智的决定，而且病人也在诉说治疗给他的帮助以及会想念治疗。那天晚上，治疗师做了一个梦，梦里是七月天却下着雪。他对这个梦进行了思考，想起了一次与父亲分离的模糊记忆。那次分离发生在十二月，当时治疗师3岁，正处于一种严重疾病的危险期。病人跃入脑海，而治疗师意识到他在对病人的看法里看见了自己对于分离和“丢下爸爸”的焦虑。治疗师从对病人的过度担忧中解脱出来，于是能够更好地倾听病人的成就感和希望，以及能够更好地体验自己的感受了。
      在这个个案中，治疗师开始在病人身上看到属于自己的担忧和害怕，从而抵御了对于自身成绩而感受到的骄傲和满足。因为听到一个错误的重点（例如焦虑）和忽略了重要的主题（例如满足、竞争和成功），导致了他对病人的倾听变得歪曲。治疗师恰当地找到一位同事来倾听，以帮助处理反移情的感受。


      “反移情”（countertransference）这一术语在近些年已经渐渐被用于描述所有在治疗情境下治疗师对病人产生的情感反应了。这些反应对于了解病人来说，既是一种阻碍，也是一种帮助—一种更好理解病人的工具。临床医师可以通过观察在自身唤起的细微情感反应，来首先注意病人的核心冲突性问题。然后临床医师可以通过自我分析探索这些情感，这些情感可能是来自潜意识的反射，也会是病人正在浮现的担忧，这些担忧可能隐藏在病人的语言、行为或幻想背后，正如下面的例子所示：
      一位孤僻的中年教师用一种生硬而疏远的语调谈论对她同事的批评，然后再谈她治疗师的诸多缺点。“我不想和你说话，” 她说，“我觉得你非常疏远和毫不专心。”治疗师的反应是因这种批评而感到疏远、厌烦、激怒以及想为自己的工作辩解。在此之后不久，病人将她的感受和她对家人情感上的疏远联系起来。她感到不被爱、不被欣赏和受到批评，这些感受尤其来自于妈妈。她谈到这样的结果就是她毕生都在情感孤独中离群索居；她非常绝望，认为没有永远的爱，自己也不值得找到一段拥有爱、温暖和亲密的关系。治疗师认为病人采取了母亲吹毛求疵和情感上疏远的态度，以防御她得到珍惜和赞赏的渴望。通过看到这个，现在治疗师认识到了自己的受伤感和疏远举动，正是病人长期的受伤感和以疏远作为应对方式的翻版。


      如这个治疗片段所见，反移情能够提供一个认识病人的机会。新手治疗师尤其容易被有敌意的病人对他们的贬低伤害到。在面对他们自己对能力的担忧、害怕督导的批评以及学习一种新技能的焦虑时，新手治疗师会被病人对他们经验和能力不足的指责所席卷。病人常常伤害治疗师的感情，以各种方式令他们厌烦和触怒他们。在病人对治疗师情感反应表面的真相上逗留太久，无论是积极的还是消极的情感，都可能会将注意力从移情无处不在的重要事实上转移开来。在先前的治疗片段中，治疗师感到厌烦、难以触及以及防御，但是穿过这种特有的情感迷雾的一线希望就是治疗师有能力认识到他的体验是病人终生情感状态的一种共鸣。被批评和被贬低、不被爱和不可爱，受此折磨，病人在童年时代就变得疏远，使用一种冷淡和吹毛求疵的态度去掩藏和保护自己受伤的感觉和对亲近的渴望。心理动力学心理治疗师要观察自己的情感反应及其价值，并且他将其加工为理解病人体验的可能的窗口。常见的情况是，治疗师的反应越强烈甚至越窘迫，就越可能反映出病人内心一个关键的、隐蔽的和冲突的状态。


      一致性反移情和互补性反移情
      有两种反移情反应：一致性反移情和互补性反移情（Racker，1968）。这些反应是契合了对病人情感状态的认同，以及对病人过去他人（常常是双亲之一）的认同（表9-1）。在前述的治疗片段中，在治疗师心里唤起的受伤害和被贬低的感受，是一种一致性反移情：治疗师感受到对病人惯常情感状态的共情。假如治疗师抵制这种痛苦的、受贬低的一致性认同，或者使用一种自我防御的反应，用批判和敌意来还击，他将显示出一种互补性反移情—选择了病人过往的一位重要人物的状态。在那种情况下，临床医师就选择了批判性母亲的角色，现在这位母亲已经被病人内化为极度严苛良知的一部分。


      表9-1　移情反应的类型
      一致性反移情：治疗师体验和共情病人的情感状态。
      互补性反移情：治疗师体验和共情病人生活中一位重要人物的情感。


      在反移情中，存在着大量的情绪力量。一个互补性反移情的活现会削弱善意中立的的治疗立场，在治疗中导致一种重复，而不是有助于对婴儿式冲突的重构。相反，使用反移情去塑造和传递解释，能够成为最有力的治疗工具，正如下面这个例子所展示的：
      前面描述过的那位压抑而情感疏远的教师，在治疗的后来几个月，愤怒而悲伤地为她的顽固信念进行捍卫，说她永远不会结婚。她坚持说所有的男人都很专制跋扈和虐待成性。事实上，在她所有的恋情中，她都很失望和被利用。经过巨大的挣扎，她后来还是向治疗师透露了她持续一生的性幻想，其中包含被一个专横跋扈且吹毛求疵的男人虐待。治疗师后来指出了病人的自我实现预言。病人专注于一种施虐受虐的性观念，潜意识地寻找那种始乱终弃的男人，这种剧情已经重复了无数次。听到治疗师的解释，病人立刻火冒三丈，攻击治疗师说他的解释是“诽谤”。治疗师因病人残暴的攻击而感到受伤。他感到愤怒、防御，也有些模糊的内疚，觉得或许他的干预不那么婉转，也等同于一种无礼的攻击了。治疗师接纳了自己的反应，并静静地思考。后来，他说他很理解对病人来说这样直言不讳地表达她的性渴望有多么难，由于她的超级敏感，或许病人已经把治疗师体验为另一个有诱惑力的但轻蔑的男人，邀请她进入一个亲密关系然后再虐待她。病人同意这种想法，并且后来也开始赞同之前那个激怒她的解释了。
      病人之所以一直抓着所有男人都虐待成性这种令人沮丧的观点不放，是因为承认是自己的幻想塑造了这一连串充满羞辱的恋情岂不是更加痛楚。治疗师自己想到他对第一个解释的建构既来自于共情的建设性冲动，他想要告知病人真相和令其释放；也来自于对病人的怒火，因为病人冷酷的抑郁、失败主义以及对人性顽固而灰暗的悲观主义。太久停留在对自己攻击性的愧疚上，对治疗师来说会是一个陷阱，阻塞了真正的冲突在治疗中的显现之道。治疗师既体验到互补性反移情，也体验到一致性反移情。对病人抑郁、无助和挫败体验的认同是一致性反移情的状态。治疗师被病人的愤怒、刻薄和受伤状态所激怒（和拒绝），这是对病人挑剔而轻蔑的内化父母的认同。忍受和思考这两个方面，能够带来对富含情感的移情反移情情境有益的解释。
      病人总是以既微妙又明显的方式挫败治疗师。正是这种方式，让治疗师们知道，病人们是如何被生活中那些将他们带入治疗的挫败所侵扰。挫败治疗师所付出的最佳努力也是一种对治疗师表达竞争的方式，带着妒意，病人将治疗师看作更有能力和更少困扰的人。年轻的治疗师取悦督导的需要，和抵抗自身经验不足的感觉带来的焦虑或愧疚的需要，与病人挑战和挫败治疗师的需要是相冲突的。
      非常病态、敌对和充满攻击的病人会破坏治疗师们的自尊，导致憎恨的反移情（Buie and Maltsberger，1974）。通常这种憎恨被治疗师感受到的厌倦和疏远所掩盖，也被一种隐蔽的愿望所掩盖，即希望病人中断治疗。当和边缘型、精神病性和有自杀倾向的病人工作时，治疗师这种隐秘的愿望事实上会加剧病人自杀的可能性，因为这个愿望包含了拒绝和抛弃的态度。
      有经验的临床医师会采取一种谦逊的姿态和降低治疗的热情来预防这种特别危险的移情—反移情情境。虽然普遍认识到即使是技艺精湛的临床医师也无法完全控制治疗的成败，但治疗师仍然对病人保有关怀的态度，这非常有助于保护治疗师免受常见的移情攻击的伤害，这种移情攻击就是“如果我的治疗是一个失败，那说明你作为治疗师也是一个失败。”对于有很多成功治疗历史的资深临床医师来说，经受这种威胁治疗师自尊的压力会更容易一些。对于年轻治疗师来说，有帮助的做法是记住这种移情极其常见，并且不必接受其表面的意义。在治疗师的职业生涯中，将一再地听到这种移情，表达这些移情的病人常常最终在治疗中做得很好。
      涵容和处理反移情需要治疗师有一种分裂的功能。治疗师一分为二，一半负责反应和感知，诚实地自我观察，而负责构想的另一半在致力于理解反移情感受，以形成有用的解释。对一个治疗师来说，重要的是要去注意和涵容由病人的挑衅产生的激怒反应。避免在受到这种愤怒情绪支配下所做的反应也很关键。病人常常从治疗师的语气中去捕捉他们的情感。一个准确却以愤怒的语气表达的解释，会被体验为早期创伤的重复，而不是一个有帮助的解释。
      确实，根据来自关系学派和主体间性观点较新的概念，移情和反移情是每一对治疗搭档间的独特创造。从这个角度讲，无论移情还是反移情的建构都源自于每一个参与者—病人和治疗师—的心智素材，也来自于治疗情景中参与者之间的互动。因此，从主体间性的观点看，不同于反移情，“共同移情”（cotransference）必定在可能的共情之前就有所表达（Orange，1995）。
选择关系学派视角的理论家?坚持认为分析师有“不可忽视的主体性”，指出治疗师不能也不应该把自己看成用于反射的镜子，认为治疗师的情感不可避免地被唤起以及被治疗进程所卷入，治疗师的情感对治疗来说也是不可估量的资源，我们必须“承认哪怕是理想的……技术也必然有主观性”（Renik，1993）。
      有意识地努力去查看一致性反移情和互补性反移情很重要。在移情升温的时候，病人将治疗师置于反面人物的角色中，类似于病人生活中过去的反面人物，治疗师普遍会挣扎于互补性反移情当中。然后治疗师需要去搜寻一致性的情感，以将探索方向拉回到病人惯常的情感状态上。病人的这个部分常常感觉受到自己内化了的魔鬼的攻击，这些魔鬼被投射在治疗师身上。
      一位聪明且有才华的分裂样女性轻声抱怨说，“我很讨厌每周要来两次，也讨厌为我不在城里时错过的预约付费。我想减少来这里的频率，或者找一种不同的疗法。我之前到这里来是因为我从没有过亲密关系，现在看起来我仍然没法获得。”她也以一种低沉的语调抱怨说，治疗师剥削成性、很有可能不诚实、绝对自大，因为面对病人的不满，她总是保持镇定自若。对于自己的技能和伦理被全盘攻击，治疗师感受到一股强大的愤怒如潮水一般席卷过来。然而，治疗师将自己的反应看作一种回忆的见证，见证病人在收到来自母亲的信件、电话和拜访之后所常有的感受。病人的母亲常常批评她的每一个方面：衣着、姿势、发型、外貌、朋友、公寓以及生活方式。利用这个想法，治疗师谈及病人许多过去体验到的被贬低的感受，治疗师也想知道病人是否意识得到自己有多么愤怒，因为她以这样一种间接的方式表达愤怒，使用低沉而怠慢的语气。这激起了病人的好奇心，她同意她自己常常不承认她其实有多么愤怒。在意识层面，她体验到自己是无助和受剥削的。治疗师可以使用这种干预去呈现病人在家庭中的体验，以及呈现家庭里可能是如何处理攻击性的。


      在这个例子中，治疗师被投射为一个剥削成性的反面人物，在互补性反移情中体验到强烈的敌意。她能够涵容和加工这些情感，然后设法回到与病人困境认同的更为一致性的状态中（表9-2）。


      表9-2　处理反移情
      治疗师应该
　　对自己的发展和生活问题保持警觉。
　　不要认为病人的情感是针对自己。
　　不要将反移情活现（enact）。
　　使用反移情去协助构建解释。
　　使用反移情的愤怒去理解病人的敌意。
　　检视自己的情感反应并发现理解病人动力的线索。
　　与边缘型病人工作，要通过联系移情和反移情来诊断分裂的自体和客体表象。
　　当体验到互补性反移情当时，寻找一致性反移情。


      正如刚刚提到的这个例子一样，重要的是要在试图解释和消除负性移情之前，首先去理解和消除负性反移情。在解释病人的敌意时，治疗师一定要进入病人的立场以病人的方式体验，以理解和表达是什么触发了病人的敌意。缺乏对背景的说明，而仅仅是指出病人的攻击性就会被病人体验为一种毫无帮助的批评或攻击。


      治疗边缘型人格障碍病人的反移情
      在某些特定的诊断群里，反移情以典型的模式浮现。边缘型人格障碍群体的病人对爱与敌对的情感整合较差，既包括对自身也包括对其生活中的重要人物。通常，在动力学心理治疗过程中，边缘型病人会表达正面和负面基调的自我形象以及生活中的他人形象。病人常常似乎是分开和按序表达正面和负面的形象，而不是表达为一整套组合复杂且感觉矛盾的形象。治疗师的反移情感受可能也是充满令人困惑的、不连贯的情感反应片段（Kernberg，1976）。导致这种反移情感受的原因是病人未经整合且形态各异的心境、自我表征以及与治疗师的关系模式，在下面这个例子中可见一斑：
      一位边缘型病人用了许多次会面来抱怨她情感上的孤立、抑郁、性压抑和情感剥夺。作为一个僵化而严苛的宗教家庭的产物，病人吸取了严厉的道德、充满炼狱般磨难以及母亲那种严格的宗教戒律。许多次治疗中，她谈到害怕母亲的批评，之后，病人报告了一个梦，在梦中妈妈站在一张桌子上，指着鼻子骂病人，病人蜷缩在桌下。在下一次会面中，病人要求治疗师解释一下她的症状。她坚持说要在见面了这几个月后，治疗师应该对她的个案有一个完整理解了。治疗花了太长时间。她怀疑另一种形式的治疗会更好和更快。治疗师开始体验到愧疚的冲击，因为她尚不能对病人的情况提出一个解析。治疗师希望她立刻就能做到这一点，以安抚愤怒的病人！然后治疗师突然想到，她此时正处于病人惯常的位置—就像在梦里—“蜷缩在桌下”。病人活现了苛求而威吓的母亲形象。
      这位边缘型病人在不同时候活现了她重要关系的不同部分。某一天，她是那个幼小、愧疚的孩子；第二天，她就是那个苛求而威慑的母亲，而把她自己小女孩的形象分派出去，连同所有的恐惧感受统统投给治疗师。按序表达出来的未经整合的移情各部分，以及相应导致的反移情各部分，后来让治疗师可以拿来在自己的头脑中进行整合，然后呈现回去给病人。与这一类病人工作，治疗师必须要做跨时间的思考，以及要从一种情感状态想到另一种，以此来处理反移情。在治疗师内心前后唤起的情感也非常不同，并且治疗师必须回想并记住这些情感以便理解病人的精神现实。将心理治疗看作发生在一对独特的病人—治疗师“主体间性领域”的理论家们指出，一种暴怒的“边缘型”移情引发防御性的反移情，常常是在治疗师—病人联结中出现了某种断裂的结果。治疗师缺乏理解、缺乏接纳、不恰当地处理原始自体客体移情需求，可能导致了病人脆弱的自我感脱轨，去探索这一过程如何发生常常很有助益（Stolorow et al.，1987）。


      其他反移情
      当然，除了愤怒和防御的反移情，还有许多种其他的反移情反应。治疗师感受到的乏味通常也是一种反移情信号，说明病人正在处理严重冲突且需要防御的情感和冲动，常常会是暴怒。感到想要保护一个病人，会预示着病人内心有一种真正情感上的脆弱，需要谨慎和机智，但是这些情感也是潜意识移情反移情共谋的一部分，去回避病人内心本该谈及的冲突部分。将这种情感看作其个人情感的治疗师，会陷入反移情陷阱，将他带离治疗师的角色，以及带离探索病人冲突的起源和动力这一约定。
自恋的病人常常将他们的治疗师理想化到超人的地步。治疗师既需要不太难为情地承受夸张的恭维，也要避免过于耽溺这种享受。任何一个方面的失败都会阻碍治疗中的探索和面质。在新手治疗师中间，涵容和处理情欲性移情激起的情欲性反移情常常非常困难。治疗师经常会感到尴尬而无法向督导描述这种情欲感受，也不能识别出，这些情感可以怎样被当作理解病人的通道，要么是正在浮现的性的主题（常常是俄狄浦斯的主题），要么是一种被防御了的攻击主题。强烈的情欲性移情和反移情常常不能被识别为一种对治疗师的理想化，其实几乎不包含真正的性的感受。情欲性情感是在表达病人在治疗关系中的全能感、对分离和攻击性的渴望和恐惧。这些反应都需要被真诚而尊重地容忍，因为很有价值的信息正在被传递着，事关病人的冲突和早年生活，所有这些都是治疗的“黄金”，将以解释的方式得以开采。治疗师使用反移情的能力不断提升，说明治疗的技能在不断提升。


      治疗师需要个人分析和督导
      心理动力学心理治疗除了很有价值以外，也是一项要求很高的工作，激起心理治疗师自身潜意识和意识层面的渴望、恐惧和冲突。简单地说，如果没有一个对自我深度的理解，真的不可能做好这一类工作。弗洛伊德（1937/1964）承认这一点，尤其是对他的那些追随者，不仅要求他们接受精神分析的训练，也要同时接受精神分析。他也规定要做自我分析。他建议这样做，是因为他相信病人在治疗中处理他们的潜意识的过程会引发治疗师自己的共鸣和回响，假如不识别和理解它们，会破坏治疗师有效工作的能力。如今，这些命令常常会被忽略，而且产生了不好的后果。
      个人治疗或者是精神分析，能够极大地帮助治疗师识别和使用反移情能力的提升，在治疗师从事心理治疗工作的时候尤其如此。当然，有些精神科医生选择较少做心理动力学心理治疗，但是还是想要承担为数不多但数量稳定的这类治疗的病人。对这些临床工作者而言，在个人分析或者个人心理动力学心理治疗上的投入可能看上去与他们在这一领域的工作上的投入不成比例。尽管对于这种自我理解的途径没法以别的方式替代，然而另一种可考虑的方式就是督导，由一位精神分析或者心理动力学心理治疗专家定期来进行。确实，在那种情境下，精神科医生可能会认识到持续存在的反移情困境，然后同意接受个人治疗。另一方面，加上定期的督导就足够了。