护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度失能的事件，是反映护理质量的重要指标。《护理安全管理案例解析》通过对临床高发和典型护理不良事件进行原因分析，提出解决方案，梳理相关制度、流程及操作技术规范，帮助临床护士深入了解不良事件的发生原因，熟悉相关护理制度、流程、理论知识与操作技术，以提高护士风险防范意识和临床实践能力，培养良好的综合素质，减少护理差错事故的发生。

目录
第1章 跌倒/坠床不良事件 1
第一节 执意下床导致跌倒 1
第二节 轮椅运送中跌倒 13
第三节 患儿玩耍时跌倒 17
第四节 肢体功能障碍患者行走中跌倒 21
第五节 躁动患者坠床 24
第2章 管路滑脱不良事件 29
第一节 颈内中心静脉导管移位 29
第二节 PICC导管移位33
第三节 呼吸机管路滑脱 38
第四节 血液透析导管被拔出 40
第五节 血液透析管路滑脱 46
第六节 胸腔闭式引流管滑脱 50
第七节 尿管脱出 54
第八节 PICC导管滑脱60
第3章 查对不严引起的不良事件 67
第一节 医嘱错误 67
第二节 执行时间错误 70
第三节 剂量错误 72
第四节 血液采集错误 78
第五节 静脉输液错误 84
第六节 药房发错药 91
第4章 给药错误不良事件 99
第一节 液体更换错误 99
第二节 特殊药物内出现异物 102
第三节 雾化吸入药误注入静脉 104
第四节 输注过期液体 106
第五节 口服药错发 107
第5章 操作不当引发的不良事件 110
第一节 注射器误伤家属 110
第二节 采血不规范延误治疗 124
第三节 操作不规范扎破血袋 128
第四节 操作不当致液体外渗 134
第五节 体温计破碎 137
第6章 压力性损伤/失禁性皮炎 139
第一节 气垫床漏气引起皮肤压力性损伤 139
第二节 失禁相关性皮炎 143
第三节 按压板遗忘致压力性损伤 148
第四节 鼻气管插管引发的压力性损伤 150
第五节 导联线引发的压力性损伤 152
第7章 职业防护相关不良事件 156
第一节 化疗药喷溅 156
第二节 体液喷溅 160
第三节 针刺伤 163
第8章 设备相关不良事件 166
第一节 气动物流系统故障导致血标本丢失 166
第二节 康复器械部件脱落砸伤患者 167
第三节 天花板掉落砸伤患者 169
第四节 新生儿恒温培育箱温度失控 169
彩图 171
参考文献 192