临床肿瘤放射治疗学_主编蔡晶, 季斌_9787030432742

临床肿瘤放射治疗学

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丛书名：中国科学院教材建设专家委员会规划教材，临床肿瘤学专业系列教材

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　　肿瘤已成为危害人类生命和健康的主要疾病，严重影响病人的生存和生活质量，肿瘤的防治一直以来就是医务工作者的重要事项，早诊、及时早治是关键。全国各肿瘤专科医院、新成立的肿瘤中心以及各级医院的肿瘤科室需求大量懂专业、技术过硬的肿瘤专业人才。正是为了适应全国乃至全球医学的新形势，培养合格的肿瘤专业的医学人才便成为了当务之急。放射治疗是治疗肿瘤的重要手段，约70%以上的肿瘤需要单独或与手术、化疗联合进行放射治疗。《临床肿瘤放射治疗学/中国科学院教材建设专家委员会规划教材，临床肿瘤学专业系列教材》内容简明扼要，易学易懂，与临床结合紧密，对常见肿瘤的病因、流行病学、诊断、治疗原则进行了分章论述，同时对放射物理、放射生物作了简单介绍，既强调系统性又突出重点，内容框架清晰明了，图文并茂、直观，易于理解。

　　《临床肿瘤放射治疗学/中国科学院教材建设专家委员会规划教材，临床肿瘤学专业系列教材》：
　　第一节肿瘤放射治疗的历史和发展
　　1 放射治疗设备的历史1895年伦琴发现X线，1898年居里夫人发现镭，1899年首次使用镭治疗第一例额头皮肤血管瘤患者，至今放射治疗已有110多年的历史，在放疗初期，使用镭管或镭模直接贴敷肿瘤，或用镭针插入肿瘤进行组织间放疗，即近距离放疗，这些方法只适用于位于浅表的肿瘤，或能经自然腔道进入部位的肿瘤，对体积较大肿瘤的放射剂量分布不佳，而且对医护人员的辐射量较大，1922年库里吉（Coulidge）制成 200kVX线治疗机，同年在巴黎召开的国际肿瘤会议上Coutard 和Hautant 报道了放射治疗可治愈晚期喉癌，从此进入了远距离放射治疗时代，
　　放射治疗在初始阶段发展经过了艰难的历程，至20世纪50年代人工放射性同位素如60Co，137Cs等问世，1951年加拿大研制成功远距离60Co治疗机（平均能量 1 25MV），开创了高能射线时代，20世纪60年代医用直线加速器开始应用于临床，放射治疗也逐渐形成了独立的学科，直线加速器先后经过了第一代行波电子直线加速器，第二代驻波加速器和第三代高能双光子电子直线加速器（亦用驻波方式加速），20世纪70年代建立了近距离镭疗的巴黎系统，随着计算机技术的发展，至20世纪80年代，由计算机控制的近距离后装放疗机问世，使近距离放疗再次被临床应用，现代后装放疗机使放射源放置的位置，剂量计算更为精确，并且完全避免了对工作人员的辐射，因而形成了远距离外放射和近距离内放射共存的局面。
　　20世纪60年代末瑞典生产了第一台γ刀，其后又出现了X刀，开创了立体定向放疗技术，近20多年以来，由于电子计算机和CT技术的高度发展并在放疗中应用，放射物理，放射生物学和放射治疗学等学科和工程学的不断发展，推动了放射治疗飞速进展，已经形成集计算机，影像和加速器为一体的现代放射治疗新技术，精确定位（precise localization），精确计划（precise planning）和精确治疗（precise treatment）的“三精原则（3P）”得到重视，放射治疗已全面进入了三维立体放射治疗时代，包括立体定向放射治疗（stereotacic radiation therapy，SRT），三维适形放射治疗（3dimensional conformal radiation therapy，3DCRT），调强放射治疗（intensitymodulated radiation therapy，IMRT），容积调强放射治疗（volumetric modulated arc therapy，VMAT），图像引导放射治疗（image guided radiation therapy，IGRT）及自适应放疗（adaptive radiation therapy，ART）等，提供了进行精确定位，精确设计和精确治疗系列技术，这些先进技术使照射的高剂量适合肿瘤靶区形状，能在给靶区高剂量均匀照射的同时，周围正常组织受到的剂量却很小，在不增加正常组织损伤的情况下，提高靶区剂量，进而改善肿瘤局部控制率，提高生存率，又减少后遗症，改善患者生活质量。
　　2 放射生物学发展在放射治疗早期阶段，由于不了解放射线的生物效应，只用发生皮肤红斑反应作为剂量参考，随着临床实践经验的累积，1934年 Coutard 开创了每周五次，每次2Gy的常规分割放疗方法，达到比单次放射更好的疗效，同时放射反应也较轻，数十年来放射生物研究人员采用了超分割放射治疗，加速超分割放射治疗，后程加速分割放射治疗等剂量分割模式的探索，并取得了一定的效果，降低了正常组织的损伤概率（normal tissue complication probability，NTCP），但常规分割放疗方法仍然是最常用的分割方法，一直沿用至今，1956年，细胞集落形成率的实验成功，以及对放射线引起细胞增殖死亡的概念的认识，临床上对时间剂量分割（TDF）的关系也开始逐步有所了解，20世纪70年代Ellis提出NSD（名义标准计量）公式，曾被广泛应用于放射治疗方案的换算，但很快就被LQ（线性平方）模式取代，LQ模式最大特点是区分了肿瘤早期反应正常组织和晚期反应正常组织，虽然它存在不少局限性，但一直沿用至今，自第二次世界大战后放射保护的研究就已开始，虽然至今还没有发现非常理想的放射增敏和放射保护的药物，但硝基咪唑类的乏氧细胞增敏剂以及WR2721等放射保护剂，仍有一定的临床应用价值和进一步研究的前景。
　　3 我国放射治疗的发展1920年初北平协和医院安装了第一台浅层X线治疗机，1927年北平协和医院放射科，添置了深部X线治疗机设备，并且聘用了美籍物理师，我国第一次有了专业物理师，1949年解放时，全国在北京，上海，广州及沈阳等地有5家医院有放射治疗设备，新中国成立后，特别是改革开放后，放射治疗发展迅速，1986年成立中华医学会放射肿瘤学会，谷铣之教授任第一任主任委员，1992年发行了《中华放射肿瘤学杂志》，根据中华放射肿瘤学会调查结果显示，1986年全国有放射治疗医院264家，从事放射治疗专业人员4679人，电子直线加速器71台，60钴治疗机224台，到2006年，全国开展放射治疗的医院有952家，从事放射治疗事业专业人员18 992人，其中医生是5247人，2011年全国放疗单位1162家，较2006年增加了210个，放疗医师8550，较2006年增加了63%，加速器 1300台，60Co远距离治疗机 382台，但是中国直线加速器数量远远没有达到人口需要，低于英国（3 4台/百万人口），法国（5台/百万人口），美国（8 2台/百万人口）等发达国家水平，且没有达到世界卫生组织建议的2~3台/百万人口基本要求，并且中国的放疗发展地区不平衡，只有北京，上海，江苏，广州等少部分城市达到2台/百万人口，偏远地区，农村地区放疗设备，人员缺乏，按WHO在20世纪末报告，约65%~70%的肿瘤患者在不同阶段，因不同的治疗目的需要接受放射治疗，每年我国恶性肿瘤发生约310万人，推算应有200万左右新病人需放射治疗，但实际只有60万患者接受放射治疗，主要是放疗设备，医技人员相对不足，特别是放疗物理师数量的增长远远低于放疗医生数量的增长，放疗物理师与医生比远远低于欧美等发达国家，放疗物理师的缺乏限制放疗事业的发展，因此，培养社会需要的合格的物理师，医师迫在眉睫，目前我国能制造60Co远距离治疗机，直线加速器，模拟定位机，治疗计划系统，近距离治疗机，立体定向放射治疗等各种放射治疗设备。
　　总之，放射肿瘤学是一门年轻而又充满活力的学科，它的历史短，发展快，设备和理论不断更新，潜在力量大，前途较广，放射线看不见，摸不着；放射治疗对患者器官与功能的影响小，不良反应相对小，疗效确切，这些既是优点，易于被患者接受；亦是缺点，容易酿成不可挽回的事故，同时，放射治疗需要一支训练有素，配合良好的医生，技术员，物理师，工程师，护士组成的医疗团队。
　　第二节放射治疗的基础知识
　　放射治疗是肿瘤临床医疗工作中的一部分，掌握和使用放射治疗的医师需要全面且独立的对病人负责，要仔细询问病史，亲自检查病人，复习病理资料（必要时要进行活检取材）及制订治疗方案和计划等，吴桓兴，谷铣之，刘泰福等著名肿瘤放射治疗学家也多次强调，放射治疗是临床一级学科，外科医生使用有形的金属刀在手术室内的手术台上切除肿瘤，而放疗科医生则是使用无形的射线（刀）在放射机房完成肿瘤“切除”术，所以，放疗医师作为特殊的临床医师就必须具备以下知识。
　　1 一般临床知识是放射治疗学知识中最重要的基础知识，放疗医师需要有内，外，妇，儿科，病理等学科的相关知识，要熟练掌握影像学知识，特别是CT，MRI，ECT等影像诊断，能正确诊断和勾画靶区，能诊断和处理一般并发症和伴发病，特别是一些常见急诊。
　　2 肿瘤学知识要了解肿瘤病因及流行病学特点；掌握肿瘤病理学，分子生物学，诊断，鉴别诊断；对现有各种诊断检查方法的优缺点，可靠性应有很好认识；掌握各种肿瘤的生长规律，转移方式，途径，临床分期和国际分期，各种治疗手段的适应证，优缺点和预后等知识，掌握各种指南，规范，牢固树立综合治疗的观念；治疗的同时注意保全器官功能，提高生活质量。
　　3 临床放射物理学知识必须了解各种放射源，放射治疗机及各种电离辐射的特点，掌握X线，γ线及高能电子束，质子，重粒子等射线特征，合理选用放射源，放疗方式，模拟定位，治疗计划的设计和执行等，参与放疗质量保障与控制及放射防护。
　　4 临床放射生物学知识主要研究放射线对肿瘤和机体的作用机制，进一步探讨人类肿瘤及正常组织在放射治疗中的生物学问题，探讨影响肿瘤和正常组织对放射线反应性的生物学因素，寻找最大可能杀灭肿瘤的同时，尽可能地减少放射治疗副反应的办法和措施，充分理解放射生物学中重要概念和生物效应对放疗方案设计和执行的影响并应用于临床。
　　5 放射技术学知识研究具体应用各种放射源或放疗设备特点，各种治疗病人的技术方法，包括照射野设置，定位技术，摆位操作，辅助装置使用等技术实施，治疗时要一丝不苟，认真负责，以求制订和实施更好，更全面的治疗方案，同时力求了解病人心理，尊重患者各项权利等，要向病人及家属耐心，细致地解释病情及治疗计划，得到患者和家属的理解和配合，并在治疗前签署放射治疗同意书，要掌握临床剂量学四原则：肿瘤剂量准确，肿瘤区剂量均匀，提高治疗区剂量和降低正常组织受照剂量和范围，保护重要器官。
　　6 相关基础知识当前不少放疗相关设备均为全数字化系统，由较为复杂的计算机系统控制，不同设备之间实现网络化管理，因此，医师，物理师应对计算机，网络连接和英语基础知识等有一定程度的了解和掌握，对网络安全和数据备份的完整性有充分认识，确保放射治疗安全，有序的开展，还要有一定的科研基础和能力，以适应学科发展的需要。
　　第三节临床放射治疗学一，肿瘤放射治疗的分类放射治疗是治疗肿瘤的一种重要局部治疗手段，放疗的原则是最大限度地消灭肿瘤，同时最大限度地保护正常组织，在不产生严重并发症的前提下，控制肿瘤，提高患者的生存质量，按照治疗的目的可以分根治性放疗，辅助性放疗和姑息性放疗。
　　1 根治性放疗是指以根治肿瘤为目的，经过适当剂量的放疗后，患者的局部肿瘤获得有效控制的放疗方式，靶区包括原发灶和相关的淋巴引流区，照射剂量比较高，预期患者可以获得长期生存，但在治疗过程中或治疗后可产生一些放射治疗毒副反应，虽然不可避免但应控制在临床可接受的限度内。
　　主要适用于下列情况：①肿瘤生长在重要器官或邻近重要器官，如鼻咽癌，下咽癌，喉癌等头颈部肿瘤，手术切除将严重影响重要器官的功能或无法彻底切除；②肿瘤对放疗敏感，放疗能有效控制或杀灭肿瘤，如早期霍奇金淋巴瘤等；③部分早期肿瘤患者因合并症等原因不能耐受手术治疗和局部晚期肿瘤因侵犯周围正常组织难以行根治手术者，如肺癌，食管癌，前列腺癌等。
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